Termin Anfragen

Um Ihnen bei der Terminvergabe zu helfen und die Bearbeitung der Anfragen einfacher zu gestalten, füllen Sie bitte die folgenden Informationen aus. Bitte beachten Sie, dass es nach Ihrer Anfrage zu Wartezeiten kommen kann, die wir nicht genau voraussagen können. Ich werde mich bei Ihnen melden, sobald ein passender Termin verfügbar ist.

Therapieplatz für: mich selbst oder jemand anderen (Kind, Partner:in,…)

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Geburtsdatum des Patienten (TT.MM.JJJJ)*

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Geschlecht des Patienten (männlich, weiblich, keine Angabe):*

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Kontaktperson (Vor- und Nachname, Verwandschaftverhältnis/Institution)*

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Adresse (Straße/Hausnr., PLZ, Ort):

Ist eine Verordnung vorhanden? (Ja, nein, wird bei Therapieplatz ausgestellt):*

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Nur bei medizinischer Notwendigkeit: Hausbesuch verordnet? (Ja, nein)*

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Versicherung (Gesetzlich, Gesetzlich+Privat, Privat):*

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Grund der Therapieanfrage? Was ist aufgefallen?*

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Mögliches Zeitfenster (vormittags, nachmittags, ab/bis/zwischen … Uhr, flexibel)*

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Zusätzliche Informationen / Anmerkungen (z.B. bisherige Therapien, Kontakthinweise, Wünsche):

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